ጊቤ የውስጥ ደዌ ስፔሻላይዝድ ክሊኒክ
Gibe Internal Medicine Specialized Clinic
Patient Registration & Medical History Form
General Patient Information / የታካሚ መረጃ
Full Name / ሙሉ ስም *
Gender / ፆታ *
Male / ወንድ
Female / ሴት
Date of Birth / የትውልድ ቀን *
Age will appear here / ዕድሜ እዚህ ይታያል
Nationality / ዜግነት *
Passport Number (for non-residents) / ፓስፖርት ቁጥር
Patient Height (cm) / ቁመት (ሴ.ሜ) *
Patient Weight (kg) / ክብደት (ኪ.ግ) *
E-Mail Address / ኢሜይል *
Phone Number / ስልክ ቁጥር *
Reason for Visit / የመምጣት ምክንያት *
Patient Medical History / የታካሚው የጤና ታሪክ
Drug Allergies / ለመድኃኒቶች አለርጂ
Known Chronic Conditions (check all that apply) / የታወቁ ሥር የሰደዱ በሽታዎች
Diabetes / ድያቤቴስ
Hypertension / የደም ግፊት
Heart Disease / የልብ በሽታ
Asthma / አስማ
Cancer / ካንሰር
Thyroid Disorder / የታይሮይድ ችግር
None / የለም
Other Medical Conditions / ሌሎች በሽታዎች
Surgical History / የቀዶ ጥገናነት ታሪክ
Current Medications / አሁን የሚወስዱት መድኃኒቶች
Healthy & Unhealthy Habits / የጤና እና የማይጤና ልማዶች
Physical Exercise / እንቅስቃሴ
Select / ይምረጡ
Regularly (3+ times/week) / በተደጋጋሚ
Sometimes (1–2 times/week) / አንዳንድ ጊዜ
Rarely / በትንሽ ጊዜ
Never / በፍጹም አይደለም
Following a Specific Diet? / መመገብ አቀራረብ ይከተላሉ?
Select / ይምረጡ
Yes / አዎን
No / አይደለም
Alcohol Consumption / የአልኮል መጠቀም
Select / ይምረጡ
Never / በፍጹም አይጠጡም
Occasionally (≤1 drink/week) / አንዳንድ ጊዜ
Frequently (>1 drink/week) / በተደጋጋሚ
Caffeine Intake / የካፊን መጠቀም
Select / ይምረጡ
None / የለም
1–2 cups/day / 1–2 ጽዋ በቀን
3+ cups/day / ከ3 በላይ በቀን
Tobacco Use / የትምባሆ አጠቃቀም
Select / ይምረጡ
Never smoked / በፍጹም አላጨሱም
Former smoker / ቀድሞ ያጨሱ ነበር
Occasional / አንዳንድ ጊዜ
Regular / በተደጋጋሚ
Additional Comments / ተጨማሪ አስተያየት
Submit Registration / ይመዝገቡ